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QUESTIONNAIRE MÉDICAL

Afin de vous apporter la meilleure prise en charge, chaque première consultation fait l’objet d’un questionnaire médical précis, consigné dans votre dossier.
Les réponses que vous fournirez seront l’objet d’une attention particulière permettant une évaluation précise de votre état de santé par votre chirurgien-dentiste, et si nécessaire une adaptation de son traitement et/ou prescriptions. Merci de prendre le temps de répondre à ce questionnaire concernant vos antécédents médicaux, chirurgicaux, traitements médicamenteux anciens ou récents, allergies ; puis de dater et signer en fin de page.

Quel est le motif de la consltation ?
Avez vous déja fait une allergie ?
Avez vous des prblèmes ou antécédents ?
Avez-vous déja subi une opération, ou traité à l'hôpital pour :
Est ce que vous fumez ?
Femmes seulement : êtes-vous enceinte ou en cours d'allaitement ?
Est ce que vous prenez des médicaments ?
Consommez-vous de l'alcool ?

Merci pour votre envoi !

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